בעיקר משגע הצד הפנימי של הברך. לא נותן לי מנוח, כואב ללא הרף. פיזיותרפיה ניסיתי הכאיב לי יותר. דיקור סיני חודשים ניקר וניקר. משחת וולטרן, הציעו לא תאמין. זריקות קורטיזון ואפילו כרבולת תרנגולים. ברכי קשתיות, כואבות ותפוחות. תנועותי מוגבלות, מלוות נקישות. עשו לי המון צילומים של ברכיים וגב. ניתוח הציעו. אני כולי בחשש. אבל זו הנקודה שלא נותנת חיים. וזה הצילום בעמידה של ברך –

אנא דוקטור לך פתרונים.

האם לנתח כמו שהציע  אורתופד מפרקים??

בעלה של גברת לשם סובל אף הוא מכאב, עם מקל ומחוך צולע דואב. אך הוא לא יתלונן כי הוא גבר גאה.

לקטר כל היום זה ממש לא יאה. חושש הוא נורא מניתוח ברכו. הכאב רק יגבר הזהיר חברו.

אוסטאוארתריטיס זו פגיעתם.

היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות בעולם. בשנת 2020, כלומר עוד מספר חודשים. היא תהיה הרביעית בשכיחותה מכל החוליים. עם נכות בברכיים, מוגבלות בירכיים, בעמוד השדרה וכפות הידיים.

Osteoarthritis –  אוסטאוארתריטיס

Non inflammatory arthritis כך קוראים למחלה לעומת Rheumatoid arthritis שזו דלקת חמורה.

באוסטאוארתריטיס יש דלקת שקטה. שקיימים מקרים ברורים, המוכיחים קיומה. High sensitivity) C reaction protein) כלומר ברגישות גדולה. ואינטרלאוקין 6 הניתן היום למדידה.

מה פתאום דלקת. איזו דלקת

הדלקת התת קלינית או הדלקת השקטה עלינו להכיר ולהודות בקיומה. היא פחות דרמטית אך עומדת בבסיס המחלות של לב, כלי דם, סכרת וגידולים עם גרורות. ויש מספיק רמזים שסטרס, עישון ותזונה לקויה, השמנת יתר, חסר פעילות גופנית מתאימה – הם הבסיס לחומרת התופעה, כולל כאבי מפרקים המלווים בשחיקה.

אוסטאוארטריטיס של הברך זה לא רק סחוס מפורק. זו עצם פגועה, זה עצב שנסדק. זו חולשת שרירים וגידים סביב מפרק מעצבן, שאיננו יציב עם כאב לא הוגן.

זו פגיעה קוגניטיבית ואמוציונלית אצל משפחת לשם והחברים, שמפריעה בלי ספק למהלך החיים.

אפידמיולוגיה

אופיינית לגיל מבוגר, כמוני חברים בשנת 2020 אתם לא מאמינים. אך כך ממש ממש אומרים המחקרים.

60 מליון אמריקאים יסבלו משחיקת סחוסים. הרי אנחנו אמריקאים יותר משישראלים. ופי 2 נשים מאשר גברים יזדקקו לניתוח של החלפת מפרקים. (Daniel Berry et al. AAOS 2014) ובכלל הסטטיסטיקה אומרת שכמות החולים, הזקוקים לניתוח של החלפת מפרקים, תעלה במפרקי הברכיים ב 600 אחוזים. וב 150% במפרקי ירכיים עד 2030.

האתיולוגיה

להתפתחות המחלה יש גורמי סיכון שונים. חלקם סיסטמים וחלקם מקומיים. את הגיל כבר הזכרתי וגם את המין במגדר הנשי הוא יותר זמין.

כאבי השלד וכאבי השרירים בנשים יותר שכיחים ב 30%. אין כל ספק שלגנטיקה יש מקום מכובד.

ידועה מוטציה כרומוזומלית של קולגן 2 אי 1 (COL2A1). והמוצא האתני בהחלט משחק ועל הקשר לתזונה ו BMI בהמשך עוד נפרט.

גורמי סיכון מקומיים הם  חדירה למפרקים של שברים בעצמות ומניסקוסים קרועים, של רצועה קדמית צולבת שנתלשה בסקי של חורף. ולבעל ברך כאובה, הפנתה לו את העורף.

וכשמנח ברכיים לא תקין והרצועה לא מחוזקת, והשרירים לא מופעלים, והפרופיוצפציה לא תופשת – כלומר האיש או האישה לא עוסקים בספורט פעיל, עמידות המפרקים בפני שחיקה יורדת בעליל.

גורמים תעסוקתיים

וכשרוב ימיו עובד אדם בכריעה על הברכיים,  מרצף לו מרצפות, העומסים עולים כפליים. שכיחות הנזקים הנצפים במפרקים עולה ומטפסת כך הוכיחו מחקרים.

שתי סיבות למחלה ולהגברה של חומרתה: עומס מיכני על משטח מפרקי ודלקת רקמה.

עומס מיכני זה מומנטים וכוחות מרכזיים, התלויים במשקל הגוף ובשרירים המיצבים. הדלקת היא שקטה, נמוכה בעוצמתה. היא יושבת בבטחה שם בבטן התפוחה. רקמת שומן מפרישה לא היסוס ומבלי משים: לפטין, פרוסטגלנדין ואינטרלאוקינים דלקתיים.

הבטן התפוחה היא השמנה לא מבוקרת. היא תסמונת מטבולית שזוהי מחלה ממארת. זו סוכרת, לחץ דם, שבץ מוחי וגם סרטן. זה משהו שיש למחוק כשהוא גדול או כשהוא קטן.  הוא בר שליטה הוא בידנו. רק נרצה והוא איננו.

Cytokines – ציטוקינים

הזכרתי ציטוקינים, עם פעילות רגולטורית. במערכת האימונית יוצרים שיווי משקל. הם חלבונים וסוכרים הנמצאים בתוך תאים. הם שומרים שגרת חיינו בתוך המעגל. חלקם דלקתיים, חלקם ממש הם אנטי. חלקם אינטרלאוקינים, חלקם גורמי גדילה.

כאשר מופר שווי משקל  בין פעילות כוחות זה הבסיס להתפתחות של כל המחלות.

Classification of Cytokine Interactionsסיווג אינטראקציות ציטוקינים

כלומר שחיקת סחוסים והעצמות במפרקים. זו השתלטות של ציטוקינים שהם דלקתיים. המפורסם שביניהם אינטרלאוקין 1. מפליא את מכותיו ומשתלט על חבריו והוא גורם פגיעה הקורעת את הלב. מחד גורם שחיקה, מאידך גורם כאב.

וכאן אתם רואים איך הפור נפל. הדלקת השתלטה והשחיקה בסל. 

האינטרלאוקין אחד משפעל אנזימים הרסנים.  מטלופרוטאינזות המפרקות סחוסים. פוגעות בקולגן, מרסקות פרוטאוגליקן. משנות צבירת המים והסחוס כבר לא איתן. העצם התת סחוסית גם היא לא במיטבה. וזה בלשון המעטה כי היא כבר מרוטה.

האסטאוקלסטים מתגברים. ואוסטאובלסטים בכניעה, אוסטאוקלסטוגנזיז זה שם המלחמה.

Osteoclastogenesis – אוסטאוקלסטוגנזה

ואז כשזה קורה פתאום הפלא ופלא. פתאום זה לא ברור, פתאום זה לא מובן. איך הסחוס העדין והיפה של גב' לשם בת ה 22, הופך לסחוס מכורסם ומיבב בגיל 72.

ואז מה את רוצה אומר לה אורתופד חרוץ : הסחוס הלך גבירתי הלך ולא ישוב.

התהליך השני שהציטוקין הדלקתי עושה, הוא יוצר את הכאב ואיננו מרפה. הוא מגרה נוסיספטורים שהם קצות העצבים. במפרק הנגוע  והם מעבירים מסרים לקרן האחורית של עמוד השדרה.

משם למובילים הספינוטלמים שמטפסים למוח הפסגה: אל הטלמוס ואל הקורטקס ליצור את החוייה הכאובה.

כשהם מושפעים מסיגנלים קוגניטיבים ואמוציונלים הנמצאים בסביבה.

תפישת הכאב בסוף המהלך  – היא תהליך מאד מאד מורכב.

 

חרדה ודפרסיה ואנרגיות שליליות, יעצימו כאב ויחמירו מגבלות. התפישה תהיה קלה יותר עם פחות מהמורות.

כשאמונה ועוצמות חיוביות יתלוו לרגשות – הם ישפיעו על כוונון של כל הסולמות.

וכל הטרקטים שבעמוד השדרה ישנו את חויית הכאב, לעיתים כלא היה.

Fear avoidance model – מודל הימנעות מפחדים

Fear avoidance belief הוא מודל מאתגר, המאפשר מעבר מכאב חד לכאב כרוני ממרר.

Kinesiophobia  וקטסטרופיזציה של כאב, הופכים כאב לכרוני ובלתי מלבב.

כך שלחולה האורתופדי יש שתי אפשרויות:

האחת לעלות על מסלול ריפוי עם אנרגיות חיוביות, והשניה לשקוע בביב שופכין של כאבים.

לומר אני לא יכול להזיז ת'ברך, אתם פשוט לא מבינים. כשאין תנועה ואין אמון ופחד מכאב אינו נסבל.

אני רוצה אך לא יכול  ושום תרופה כבר לא בסל. ואם מקור כאב הוא בברך שחיקתית, יפסוק האורתופד ניתוח מידית.

חברים אומר זאת שוב. אנא. לא ולא – תאמינו לי ניתוח יהיה רק בעוכרו.

Yellow flags – דגלים צהובים

זכרו חברי המטפלים לפני טיפול יש ת'בדיקה. ולפני בדיקה 'תולדות סיפור אנמניזה מקיפה.

לזכור לשאול תמיד על הדגלים האדומים כמו זיהומים וגידולים המסכנים את החיים.

אך לא לשכוח בין השאר את הדגלים הצהובים. את האמוציות. אמונות והגישה אל החיים. את הקשר בין הגוף, הנשמה בלבבות  שעל מקור כאב עלול  לגרום שמות. לעיתים האורתופד לא שת ליבו לנפש שבברך משתל לברך שחיקתית אך הנפש עוד סובלת המשתל תקין בעמדה הכי סבירה, אך הנפש הומיה וכאב מציק בהתמד.

אז אולי נחליף את המשתל. ניתוח רביזיה בנמצא זה רק יגביר את הכאב  במעגלי הלא נודע.

הסימנים הקלינים של האיש או האשה הסובלים: כאב ונפיחות והגבלת תנועה במפרקים, הטיפול הבסיסי הוא טיפול בדלקת, להוריד את הכאב ולשפר את תנועת המערכת.

Bone marrow edema – בצקת מח עצם

כי ברוב המקרים מקור כאב חריף וחד הוא לא הסחוס השחוק או המניסקוס הנכחד.

מקור הכאב נעוץ בבצקת תת סחוסית שזו תפיחות נוזלים בין לוחיות עצם מרדנית שנראית בMRI ככתם לבן בוהק.

לכאב הזה יש עליות ומורדות והורדת העומסים הקטנת הדלקות מביאה להקלה לתקופות שונות.

כאשר הזקנה קופצת והמחשבות נוגות הגב נוטה קדימה והשכמות נופלות. ועצוב בנשמה והכאבים מתגברים.

והם מקרינים לכתפיים ולאיברים אחרים.

ואז לאורך הגב בעיקר בגב תחתון, שהוא נורא מציק ומעורר את היגון, ומקרין לעכוז ומשם לרגליים. אז אולי גם מעורבים מפרקי הירכיים.

כשהשינויים השחיקתיים מצרים את תעלת השדרה מופיעים כאבים מוקרנים לרגליים ומקשים את ההליכה.

ויתכן שזה בכלל ממפרק הירך שנשחק כי גם הוא עומד בתור ומחכה לשים נדבך.

ואולי נזדקק למשתל מלאכותי על מנת לשפר איכות חיים ולהקל על סבלי.

האם אפשר למנוע את הגיל השלישי ? האם ניתן להפחיתו ?

כנראה שלא.

אך אולי אפשר להקל על מצוקתו.

גברת  לשם

בוא נעזור לגב  לשם.

היא בת  72, עם כאב כרוני בשתי הברכיים. אמרנו כאב מקורו בתהליך דלקתי, שתרופות יעזרו ולו באופן זמני.

נשנה אורחות חיים – נוריד במשקל, נעשה השתדלות במאמץ ועמל, תזונה נוגדת דלקת, ופעילות גופנית מתמדת.

תרופות נון סטרוידליות מקלות על כאב. בשלב החריף ללא כל ספק. תופעות הלואי במעי ובלב, מקטינות שימושן באופן גורף.

אז אולי תזונה ירוקה כמו הים תיכונית תקטין כאבים בצורה משמעית. אולי צמחים כמו ג'ינג'ר וכורכום יקטינו עוצמת הכאב למאום.

נשמע מוזר אולם זוהי ליבה אמיתית. זה טיפול שמרני  של תזונה ופעילות גופנית. אלה הטיפולים הבסיסים להקטין עוצמת דלקת, המחייבים סוויץ' בראש והדרכה מתמדת, של  פיזיותרפיסטים ומחשבה אחרת.

אריכות חיים היא מתנת אלוה. אורח חיים הוא מתת אדם. יש מחלות שניתן למנוע. זה לא רק שיחי, זו אימרת הרמב"ם.

פעילות גופנית ופירמידת מזון, זה צו החיים. זה מימוש כל חזון, שימעיט את כמות התרופות במזווה.

נשמע לא אמין, אפילו מטעה.

אמצו את הדיאטה הים תיכונית, נייר עמדת קרדיולוגים בקו החזית. שבסיסה ירקות, פירות ועלים ירוקים.

השאר קצת דגנים, קצת דגים ושמן זיתים.

מהותן של פירמידות מזון שונות, כמו ההן במצרים. הן גדולות ונצורות. נוגדי דלקות, מעכבי חמצון, עם PH אלקלי, השומר על איזון.

שלבו הרבה פעילות גופנית, מבוקרת, מתמדת, ללא ויתור, ללא תפנית. כל יום, אך כל יום כמו תפילה אדוקה, לבריאות גוף, נפש, מוח ולנשמה חפצה.

לתרגילים אירוביים 30 דקות ביממה, יש אפקט נוירוטרופי על מרכזי הבינה. תפישה קוגניטיבית תעשיר מהותה, עם הליכה יומיומית או אופני רכיבה .

אנא על תוותרו. בצעו תרגילים. אכלו במשורה את המזונות הנכונים. גם עם כואבות הברכיים והגב הוא מרור.

המשיכו בלי הרף, כי זה המזור.

והרי אתם כולכם בושה מה תגיד השכונה? שחס וחלילה לא יראו השכנים.

קחו מקלות נורדים כמו הנכדים, שעושים את הטרקים שם בהרים.

הידרותרפיה

ואם קשה  – אז הליכה במיים היא הכוון  הנכון. אל תפסיקו ללכת כי זה הפתרון.

פיזיותרפיה

הפיזיותרפיסטים יעזרו לכם להכנס למערכה. הם ילמדו את אומנות ההליכה והתנועה. הם  יתקנו תבניות הליכה ויחזקו ת'שרירים. הם יקנו את הדחף לחזור לחיים.

ואם קשה התחלה והכאב מעכב קחו 2 אקמול  וחממו את המפרק הדואב. חיבשו ברכיה והתחילו צעדה. בתחילה מהוססת והגבירו עוצמתה.

אפוסתרפיה

הכניסו את הגוף לתנועה סימטרית חנכו מחדש לסגנון הליכה.

פרטורבציה ותרגול פונקציוני מתאים, ילמדו דפוסי תנועה חדשים.

ויש סיבה נוספת שבעטיה אני מדגיש את הפעילות הגופנית האקטיבית. כי לגב' לשם קצת דפרסיה ולמר לשם ירידה קוגניטיבית.

ואולי קצת פרקינסון המפריע בהליכה. הוא נוטל תרופות אך ללא הטבה מרובה.

הסתבר שפעילות גופנית אירובית 30 דקות כל יום בכוח משפיעה לטובה לא רק על מפרקי הברך אלא גם  על עצבי המוח. נאורופלסטיסיטי קוראים לתופעה פעילות מחודשת של עצבים (נוירוגנזיז )הודגמה בחיות מעבדה.

פעילות גופנית השפיעה על  BDNF ו IGF 1 שהם גורמי גדילה, הפכו בהיפוקמפוס במוח מקור של יצירה.

הסתבר שלהרבה ממחלות העצבים, הפעילות הגופנית זה הדבר הכי מתאים.

ולא אשלה אותכם יש שלא יגיבו לטיפול שמרני למרות כל הטיפולים איכות חייהם נהי.

אם הסבל הוא רב  ובלתי נסבל  – עיברו ניתוח של החלפת מפרק במשתל.

כי התוצאות טובות ולפתע יהיה קל.

חברי היקרים זה הצ'אנס האחרון.

לצאת מהכורסה להיות לגוף אדון.

לקרטע על מקלות לאורך השכונה.

חצי שעה ביום עד צאת הנשמה.

כל חיינו מתמזגים בציטוקינים עדינים. גורמי גדילה מאזנים  אינטרלאוקינים דלקתים. כשאינטראלואקין אחד (IL1) גובר על חבריו גופנו לא מצליח להתנער מכאביו.

פעילות גופנית, ירידה במשקלנו. זה טיפול ליבה לשחיקה שבגופנו. כי זה סוד ההצלחה של growth factors שונים להתגבר על עוצמתם של ציטוקינים דלקתים.

זה לא רק הברכיים ולא רק הגב. זו העוצמה שבמוחנו, זו חיותו של כל עצב. כי BDNF, וגורם דמוי אינסולין, יעשו בהיפוקמפוס שלנו פלאים.

החיות שבנפשנו תקרא לנו דרור. אורתופדיה ונאורולוגיה יתרחקו להם עשור. זה כל כך פשוט, זו עשייה כל כך טבעית. שכל יום אבל כל יום נעסוק בפעילות גופנית.