האם ניתן למנוע את כאבי הברכיים הנובעים משינויים שחיקתיים?

לא ניתן על ידי טיפול שמרני (לא ניתוחי ) למנוע את כאבי הברכיים הנובעים משינויים שחיקתים אולם ניתן להקטין את עוצמתם.

טיפולי הליבה השמרנים לכאבי הברכיים הם:

א.  ירידה במשקל

ב. פעילות גופנית מבוקרת.

הירידה במשקל ניתנת לביצוע על ידי תוכנית תזונה הניתנת על ידי תזונאים. התזונה האנטידלקתית המבוססת היום במחקרים קלינים היא התזונה הים תיכונית. 

פעילות גופנית מבוקרת היא הליכה בעזרת מקלות נורדים, פעילות בבריכה של הליכה ושחיה. שימוש במכשיר אליפטיקל המאפשר תנועה ללא נשיאת משקל. פעילות בחדר כושר ללא הפעלת עומסים ניכרים על הברכיים. הפעילות בחדר הכושר תתבצע  לאחר טיפול והדרכה של פיזיותרפיסטים מקצועים. הם ילמדו את כאובי הברכיים לחזק את שרירי הירכיים במטרה להנמיך את העומסים על המשטחים הסחוסים בברכים וטיפול מנואלי ברקמות הרכות סביב הברכים. לעיתים טיפול בדיקור מוריד את עוצמת הכאב שמקורו בשרירים וברצועות סביב המפרק הכאוב. 

היום הסיבה העיקרית לשחיקת הסחוסים בברכיים אינה חיכוך וקריעה (Wear and tear) של הסחוס המפרקי והעצם התת סחוסית, אלא תהליך דלקתי נמוך עוצמה הנובע מחוסר איזון בין חלקיקי תאים המכונים ציטוקינים. הציטוקינים הם חלבונים תוך תאים המהווים בסיס לתקשורת בין תאי מערכת החיסון ושאר תאי הרקמות בגוף. קיימים ציטוקינים דלקתיים וציטוקינים אנטידלקתיים. התהליך השחיקתי במפרקי הגוף הוא התגברות של הציטוקינים הדלקתים על הציטוקינים האנטידלקתים.

למעשה הבסיס לטיפול השמרני בשחיקת הסחוסים היא הקטנת פעילות הציטוקינים הדלקתים. שמירת משקל גוף נמוך ופעילות גופנית מבוקרת תורמת לכך. יש מקום להשתמש בתרופות נוגדות דלקת (NSAID) לתקופה קצרה של שבועים שלושה תוך התייחסות למצב הקרדיאלי ולמצב מערכת העיכול של החולה.

יש הממליצים על תוספי מזון נוגדי דלקת כמו כורכומין, ג'ינג'ר, גלוקוזמין, כונדרואיטין, סולפט MSM, קפסאיצין ואפלאפין שהוא שרף צמח הלבונה. השימוש בתוספי מזון צריך להיות מוגבל. ואם נטילתם ל 3 חודשים לא מראה שיפור בחומרת הכאב אין להמשיך בשימושן. 

ניתן לטפל בזריקות תוך מפרקיות להורדת התהליך הדלקתי:

• זריקה משולשת מורכבת משילוב של סטרואידים, ליגנוקאין (חומר הרדמה לטווח קצר) ומרקאין (חומר הרדמה לטווח בינוני).  
• זריקות של חומצה היאלורונית. 
• זריקות של מרכיבים המופקים מדם החולים, המכילים גורמי גדילה וציטוקינים אנטי דלקתים. קיים מרכיב של דם החולה שהוא ריכוז של טסיות העשירות בגורמי גדילה וציטוקינים נוגדי דלקת ומרכיב זה נקרא PRP – platelets rich plasma.
• זריקות של מרכיב המופק מדם החולה ומכיל נוגד לרצפטור של הציטוטקין הדלקתי העיקרי שאחראי על הכאב ויצירת השחיקה ומכונה IL1.

מתי יש מקום לבצע ניתוח של החלפת מפרק הברך במשתל מלאכותי? 

ההחלטה לניתוח היא לא החלטת המנתח אלא החלטת המנותחים הסובלים עקב כאבי ברכיים. הם יחליטו על מועד הניתוח כאשר איכות חייהם היא בלתי נסבלת והטיפול השמרני אינו מקל עליהם יותר. כלומר, כאשר ניסו ירידה במשקל ופעילות גופנית מבוקרת, פיזיותרפיה ודיקור תרופות נוגדות דלקת, תוספי מזון. 

על המועמד לניתוח להבין היטב את משמעותו. 

אחוזי ההצלחה של ניתוחי החלפות מפרקי הברך הם כ 80%. כלומר 20% מהמנותחים אינם שבעי רצון מהצלחת הניתוח. לרובם יש שיפור ברמת הכאב, אולם הציפיות שלהם שהכאבים בעת כיפוף ברך יחלפו לגמרי וכושרם לפעילות גופנית יהיה רב יותר, לא תמיד מתממשות.

קיימת חשיבות מרבית לשבת עם המנתח וצוותו, לקבל את כל המידע ולשאול את כל השאלות המנקרות במוחו של מועמד לניתוח. במידה ומקור הכאב הוא לא רק בברך אלא במפרקים נוספים, כמו מפרק הירך או עמוד השדרה או שניהם. לעיתים על המנתח להזריק לברך חומר הרדמה מקומי על מנת לוודא שמקור הכאב העיקרי הוא אכן הברך ויש הטוויה ברורה לניתוח.

הזרקת חומר ההרדמה נקראת מבחן לידוקאין. מאחר והסיבה לניתוח היא תסמונת כאבים כרונית על רקע השינויים השחיקתיים. הרי ב 20%- 40% מהחולים סובלים מתסמונת כאבים מרכזית Central sensitization syndrome וחולים אלה אינם מגיבים לטיפול ניתוחי בצורה לה מקווים. 

מהו ניתוח החלפת מפרק הברך? 

ניתוח החלפת מפרק ברך מבוצע כאשר הטיפול השמרני אינו מקל על הכאב ואינו משפר את טווחי התנועה ויציבות המפרק ובעיקר כאשר איכות החיים של המטופל היא בלתי נסבלת. כאשר קיימת התאמה בין מיקום הכאבים בברך בכיפוף וממצאי בדיקות הדימות, הכוללות צילומי רנטגן של הברך בעמידה או בדיקת MRI. על הרופא להתרשם שהברך היא מקור הכאב ולא מפרקים אחרים ולא קיים כאב על רקע "גרוי מרכזי מוחי".

הגישה הניתוחית מתחלקת לשתיים: 

1. החלפה שלמה של המפרק

2. החלפה חלקית .

בהחלפה שלמה של המפרק מתבצעת הסרת הסחוס הפגוע ממשטח עצם השוק ומשטח עצם הירך והשמה של משתל מתכתי הבנוי מכרום קובלט על משטחי העצם מהם הוסר הסחוס הפגוע. על המשטח המתכתי התחתון מושמת פלטה של פוליאתילן דחוס. כך שהתנועה קיימת בין המשטח המתכתי למשטח הפוליאטילן. המתכות מקובעות אל העצם בעזרת מלט עצמות (צמנט) או בדחיסה ללא מלט עצמות. ב 50% מהניתוחים מוחלף המשטח הפיקתי השחוק במשתל מלאכותי, בעיקר באותם המקרים בהם השחיקה במפרק פיקה ירך היא ניכרת.

החלפת ברך חלקית מכונה unicondilar arthroplasty, מיועדת לאלו הסובלים מכאבים הממוקמים לצידו הפנימי או החיצוני של המרווח המפרקי בין עצם הירך והשוק ובבדיקות הדימות מראות שהשחיקה בסחוס ובעצם התת סחוסית ממוקמת לצד הפנימי או החיצוני ללא פגיעה בשאר המרווחים. הניתוח של החלפה חלקית מתאים גם לנזק סובקונדרלי של שבר אי ספיקה או תהליך נמקי הממוקם לקונדיל הפמורלי (ירך ) המדיאלי או הלטרלי או לקונדיל הטיביאלי (שוק) המדיאלי או הלטרלי. כדאי להמתין עם הניתוח עד שבצקת מח העצם המתלווה לתהליכים של שבר אי ספיקה או נמק אוסקולרי חולפת והשינויים הגרמים הנותרים מתאימים לממצאים הקליניים.

מדוע עדיף לבצע החלפה חלקית של המפרק כאשר השחיקה היא מוגבלת לאחד המרווחים?

ניתוח של החלפה חלקית הוא קטן יותר בהיקפו. החתך בעור הוא קטן יותר מאשר חתך בניתוח של החלפת ברך במלואה, הפרדת הרקמות הרכות מהעצמות המרכיבות את המפרק היא קטנה יותר ועדינה יותר, איבוד הדם הוא מינימלי והפגיעה העצבית קלה יותר ולפיכך הכאבים לאחר הניתוח נסבלים יותר. 

למעשה בניתוח של ההחלפה החלקית נשמרות הרצועות המייצבות את המפרק. הרצועה הצולבת הקדמית הנכרתת בעת ניתוח של החלפה שלמה של הברך, בניתוח החלפה חלקית היא נשמרת ועמה הרצועה הצולבת האחורית. השילוב של שתי רצועות אלה גורם לכך שתנועת כיפוף הירך על השוק נעשית בצורה הרמונית סימטרית ומתואמת. 

בניתוח של החלפה חלקית של מפרק הברך גם הרצועות הצידיות נשארות במקומן ללא כל ניסיון של שחרורן מהעצמות סמוך למפרקים. אי שחרור הרצועות והרקמות הרכות סמוך למפרק שומר על הציר הקינמטי בברך. המאפשר השגת טווחי תנועה טובים ויציבות תקינה של המפרק. הכאבים בעקבות הניתוח קלים יותר והמטופל זקוק לפחות תרופות נוגדות כאב ודלקת. הוא יכול להשתחרר מוקדם יותר מבית החולים והשיקום לאחר הניתוח מהיר יותר.  

הטוויות נגד לניתוח הם:

• משקל יתר.
• תהליך דלקתי רב עוצמה בברך.
• חוסר רצועה צולבת קדמית בעקבות קרע ישן.
• עיוות קבוע בורוס מעל 10 מעלות.
• עיוות קבוע בולגוס מעל 5 מעלות.
• טווח תנועה מתחת ל 90 מעלות.
• קונטרקטורה בכיפוף של מעל 10 מעלות.
• ניתוח כריתת מניסקוס במרווח השני. 

אחוזי ההצלחה דומים להצלחת הניתוח של החלפה שלמה של מפרק ובחוסר הצלחה ניתן להמיר את הניתוח של החלפה חלקית להחלפה מלאה.